Презентация на Тему Сердечные Гликозиды

Презентация на Тему Сердечные Гликозиды.rar
Закачек 3131
Средняя скорость 6793 Kb/s
Скачать

Презентация на Тему Сердечные Гликозиды

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемБогдан Южаков

Похожие презентации

Презентация на тему: » ЛЕКЦИЯ 14. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ. НЕГИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.» — Транскрипт:

1 ЛЕКЦИЯ 14. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ. НЕГИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.

2 Определение Сердечные гликозиды (glykys — сладкий)– вещества растительного происхождения, обладающие избирательным тонизирующим действием на декомпенсированный миокард, применяются для лечения сердечной недостаточности (СН). Хроническая СН –патологическое состояние, при котором сердце утрачивает способность обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей. ХСН страдает 0,5-2% населения, 10% людей пожилого возраста, летальность %, средняя продолжительность жизни у мужчин -1,7, женщин -3,2 года, затраты на лечение – 1-2% расходов на здравоохранение.

3 Наиболее распространенная форма СН обусловлена систолической дисфункцией левого желудочка: снижается сердечный выброс; возрастает преднагрузка; увеличивается ЧСС (Тахикардия — адаптационный механизм, направленный на поддержание сердечного выброса, что ухудшает кровоснабжение миокарда и истощает энергетические ресурсы. Возникает на фоне снижения тонуса ПСНС и повышения — СНС из-за ослабления барорефлекса аорты и КС и усиления рефлекса Бейнбриджа с барорецепторов правого предсердияи вен застойным объемом крови) ; увеличивается ОЦК; возникает вазоконстрикция; гипертрофия и ремоделирование миокарда; увеличивается секреция вазопрессина, А, НА, ренина, АТ-2, эндотелинов, цитокинов, НУП (предсердного, мозгового); уменьшается секреция окиси азота, ПЦ;

4 Классификация Препараты наперстянки пурпурной: дигитоксин; наперстянки шерстистой: дигоксин, ланатозид (целанид, изоланид); Препараты ландыша: коргликон, настойка майского ландыша; Препараты горицвета весеннего: адонизид, настой травы горицвета весеннего; Препараты строфанта Комбе строфантин К и строфантин С. СГ содержатся в морознике, желтушнике раскидистом, морском луке, олеандре. Для определения фармакологической активности растительных препаратов сравнивают их эффективность на животных с действием стандартных препаратов. Активность выражают в ЕД (лягушачих, кошачьих, голубиных). 1 ЛЕД – минимальное содержание сердечного гликозида, которое вызывает у весеннего самца массой 35 граммов остановку сердца в стадию систолы в течение 1 часа.

5 Наперстянка пурпуровая – Digitalis purpurea (содержит первичные гликозиды наперстянки –дигитоксин и гитоксин

6 Историческая справка. СГ применяются более 200 лет г. Уильям Уотеринг описал кардиотоническое и побочные действия наперстянки в монографии «Сообщение о наперстянке и некоторых сторонах ее действия…», описал правила сбора растений, приготовления лекарственных форм, дозы и схемы применения, признаки интоксикации, установил усиление ССС и вторичность мочегонного эффекта при «водянке» г.– Д.Кирх описал брадикардическое действие стрельного африканского яда из семян строфанта г. – Евгений Венцеславович Пеликан проводил изучение действия строфанта и олеандра г. – О. Шмидберг выделил гликозид наперстянки дигитоксин, дал название этой группе препаратов г. – Томас Фрезер выделил чистый гликозид строфантин. В конце 19 в. центром изучения СГ стала клиника С.П.Боткина, где экспериментальную лабораторию возглавлял И.П.Павлов, установлено благоприятное действие на кровообращение горицвета, кендыря, морозника) г.– синтезирован первый сердечный гликозид, в настоящее время все гликозиды выделены в чистом виде и все синтезированы.

7 У.УИТЕРИНГ ( ) Внедрил в практическую медицину препараты наперстянки (1785).

8 Химическая структура Сердечные гликозиды состоят из гликона, содержащего 1-4 молекулы сахаров (D-глюкоза,D-фруктоза,D- ксилоза,D-дигитоксоза,D-цимароза), определяет фармакокинетику СГ; агликона, имеет циклопентанпергидрофенантреновое ядро с присоединенным к нему лактонным кольцом (5-членнные -карденолиды, 6- членные-буфадиенолиды), а также метильные, гидроксильные и альдегидные группы – определяет кардиотоническое действие.

9 Химические структуры сердечных гликозидов:

10 Сердечные гликозиды имеют ряд особенностей в действии: проявляют свой эффект в полной мере только на больном сердце (на здоровое действуют в токсических дозах); имеют малую широту терапевтического действия (ТД составляет 60% от токсической); эффект наступает «скачкообразно» при введении в организм полной эффективной дозы (пп.2, 3 – определяют особенности дозирования СГ).

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Лечение хронической сердечной недостаточности Сердечные гликозиды Негликозидные кардиотонические средства Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ, ИАКФ) Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) Диуретики Периферические вазодилятаторы Бета-адреноблокаторы Средства метаболического действия

КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ НЕГЛИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (Добутамин)

Наперстянка пурпурная Наперстянка пурпурная

Наперстянка шерстистая Наперстянка шерстистая

Горицвет весенний Горицвет весенний

Химическая структура сердечных гликозидов Химическая структура сердечных гликозидов

Фармакодинамика Кардиальное действие Экстракардиальное действие

Кардиальное действие Кардиальное действие Положительное инотропное Положительное батмотропное Отрицательное хронотропное Отрицательное дромотропное

Изменения на ЕКГ под влиянием СГ Изменения на ЕКГ под влиянием СГ Изменения, соответствующие положительному инотропному действию Сужение комплекса QRS Снижение ST Зубец T двухфазный, отрицательный Изменения, соответствующие отрицательному дромотропному действию Удлинение интервала PQ Изменения, соответствующие отрицательному Увеличение интервала RR

МЕХАНИЗМ КАРДИОТОНИЧЕСКОГО (ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ИНОТРОПНОГО) ДЕЙСТВИЯ СГ Содействуют увеличению содержания ионов кальция в цитоплазме миокардиоцитов Транспортируют Са внутрь клеток Стимулируют выход Са из саркоплазматического ретикулума Блокируют К, Na-АТФ-азу (торможение реполяризации) Улучшают использование клетками макроэргических соединений, уменьшают потребность миокарда в кислороде Повышают тонус симпатической нервной системы

Экстракардиальное действие СГ Экстракардиальное действие СГ Мочегонное Седативное Стимулирующее влияние на гладкую мускулатуру

Фармакокинетика СГ Всасывание СГ в желудочно-кишечном тракте Дигитоксин – 100 % Дигоксин – 60-80 % Целанид – 15-40 % Строфантин – 3-5 %

Фармакокинетика СГ СГ краткого действия (строфантин, коргликон) — латентный период – 5-10 мин, — продолжительность действия – 8-12 ч (коргликон), 1-3 дня (строфантин), — вводят внутривенно медленно СГ средней продолжительности действия (дигоксин, целанид) латентный период – 5-30 мин (в/в), 30-60 мин (внутрь) продолжительность действия 3-6 дней вводят внутривенно медленно, внутрь СГ длительного действия (дигитоксин) латентный период – 4-12 ч продолжительность действия – 2-3 недели вводят внутрь

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ Они являются средствами выбора у больных из систолической дисфункцией миокарда, сопровождающейся тахисистолической формой фибрилляции предсердий Больным из III и IV ФК (по NYHA) хронической сердечной недостаточности, при переходе II ФК в III ФК Суправентрикулярные тахикардии и тахиаритмии Улучшение протекания заболевания, качества жизни, увеличение толерантности к физической нагрузке, но отсутствие влияния на уровень смертности пациентов при ХСН

МЕХАНИЗМ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ СГ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Увеличение систолического (ударного) и минутного объемов сердечной деятельности Улучшение кровотока в большом и малом кругах кровотока, уменьшение ОЦК, выведение избытка жидкости из организма Ликвидация гипоксии и метаболического ацидоза в тканях

О развитии терапевтического действия СГ делают вывод по таким признакам: 1. Улучшение общего состояния больного (уменьшение слабости, одышки, нормализация сна, исчезновение отеков, цианоза) 2. Тахикардия переходит в нормо(бради)кардию 3. Увеличение диуреза 4. Характерные изменения ЕКГ

ЛЕЧЕНИЕ ПРЕПАРАТАМИ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ – 2 этапа НАЧАЛЬНАЯ ДИГИТАЛИЗАЦИЯ (ПЕРИОД НАСЫЩЕНИЯ ОРГАНИЗМА ПРЕПАРАТОМ) Ее цель – достижение в организме больного полной дозы действия (эффективной терапевтической дозы) СГ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ Ее цель – поддерживание в организме больного полной дозы действия

СРЕДНИЕ ПОЛНЫЕ ДОЗЫ ДЕЙСТВИЯ СГ Строфантин – 0,6-0,7 мг Целанид – 2 мг (в/в), 5 мг (внутрь) Дигоксин – 2 мг (в/в), 3 мг (внутрь) Дигитоксин – 2 мг Реальные полные дозы действия в конкретных пациентов могут отличаться от средней полной дозы действия на 50-200 %

Схемы дигитализации Быстрая (1-2 дня) Средняя (3- 4 дня) Медленная (больше 5 дней) В наше время часто назначают сердечные гликозиды от начала лечения в поддерживающих дозах: дигоксин – 0,125-0,75 мг/сутки (дигитализация длится 5-7 дней), дигитоксин – 0,1-0,15 мг/сутки (дигитализация длится 25-30 дней)

СГ за степенью положительного инотропного действия строфантин > целанид > дигоксин > дигитоксин за степенью отрицательного хронотропного действия дигитоксин > дигоксин > целанид > строфантин

Противопоказания к назначению СГ Противопоказания к назначению СГ 1. Абсолютное противопоказание – интоксикация СГ 2. Не показаны — при диастолической дисфункции миокарда — при синусовой тахикардии на основе тиреотоксикоза, анемии, повышения температуры, гипоксии — при недостаточности аортальных клапанов, изолированном митральном стенозе, дифузном миокардите

Интоксикация сердечными гликозидами Интоксикация сердечными гликозидами Кардиальные симптомы Ухудшение сократительной функции миокарда, увеличение недостаточности кровотока Нарушение сердечного ритма

Экстракардиальные симптомы Экстракардиальные симптомы Желудочно-кишечные Неврологические и психические Глазная симптоматика Ухудшение функции почек Аллергические реакции Гинекомастия

Лечение интоксикации Лечение интоксикации Немедленное прекращение введения СГ Ускорение выведения СГ из желудочно-кишечного тракта Коррекция гипокалиемии Введение унитиола Снятие аритмий Оксигенная терапия

ИНТОКСИКАЦИЯ ИНТОКСИКАЦИЯ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

Интоксикация сердечными гликозидами Встречается с частотой 6-23 % Смертность от нее свыше 40 %

Факторы, содействующие развитию ИНТОКСИКАЦИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ СНИЖЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К СГ — при значительном повреждении миокарда патологическим процессом (острый ИМ, миокардит, хроническое легочное сердце) "Наиболее чувствительные к СГ именно те больные, которые больше всего в них нуждаются" ГИПОКАЛИЕМИЯ, ГИПОКАЛИГИСТИЯ МИОКАРДА ГИПОМАГНИЕМИЯ — назначение мочегонных (фуросемид, дихлотиазид), ГКС, глюкозы с инсулином, амфотерицина В — вторичный гиперальдостеронизм, рвота, понос ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ ПОЧЕЧНАЯ, ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Факторы, содействующие развитию ИНТОКСИКАЦИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ Дигитоксин является средством выбора, когда СН комбинируется с почечной недостаточностью, но противопоказан при поврежденной печени (метаболизируется печенью) Дигоксин не противопоказан даже при циррозе печени (не метаболизируется в печени), но противопоказан при почечной недостаточности (выводится через почки)

Интоксикация сердечными гликозидами

Лечение интоксикации сердечными гликозидами Немедленное прекращение введения СГ Коррекция гипокалиемии (KCl, панангин) Введение унитиола (по 1 мл 5 % р-ра / кг массы в/м 2-3-5 раз в сутки) Очистка ЖКТ (вазелиновое масло, холестирамин, магния сульфат) Снятие аритмий (анаприлин, верапамил, дифенин, лидокаин, атропин) Na ЕДТА (трилон Б), цитрат Na Кальцитрин Антитела к дигоксину (Digibind) Оксигенотерапия

НЕГЛИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Ксантины, производные изохинолина (этофилин) Пиридины и бипиридины (амринон, миринон) Производные имидазола (вардакс) Производные пиперидина (буквинеран, карбазеран) Полипептиды (глюкагон) Карбоксильные антибиотики (лазолацид, кальцимицин) Производные других химических групп: L-карнитин, гептаминол, креатинол-о-фосфат, трапидил, др.

НЕГЛИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Добутамин — бета1-адреномиметик — при острой и хронической сердечной недостаточности — в вену крапельно — 2,5-5-10 мкг/(кг. мин); при постоянной инфузии через 3-4 дней — толерантность; при повышении дозы — сердечные аритмии Амринон, милринон — ингибиторы фосфодиэстерази — для временного улучшения состояния больного в терминальной стадии СН

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (ИАПФ) Каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл При СН блокируют патологические последствия активации ренин-ангиотензиновой системы путем ингибирования АПФ: уменьшается образование ангиотензина II (вазоконстриктор, индуктор выделения альдостерона, норадреналина, эндотелина, гипертрофии миокарда) накапливается брадикинин (индуктор синтеза простациклина и окиси азота)

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (ИАПФ) Увеличивают длительность и улучшают качество жизни у больных с СН Увеличивают толерантность к физической нагрузке Снижают риск повторного ИМ Тормозят развитие гипертрофии миокарда

КАПТОПРИЛ (КАПОТЕН) Титрование дозы: с 6,25-12,5 мг в сутки до 12,5-50 мг 3 раза в сутки к моменту появления эффекта Побочные эффекты: сухой кашель (можно уменьшить НПВ), значительное снижение АД, ухудшение функции почек, гиперкалиемия, тахикардия, нейтропения, афтозный стоматит Противопоказан при двустороннем стенозе почечных артерий, не комбинировать с препаратами калия

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II (АРА II) Лозартан (козаар) Блокирует рецепторы ангиотензина II Уменьшает смертность больных на СН на 50 % Тормозит развитие гипертрофии миокарда Целесообразное комбинирование ИАПФ из АРА II

ДИУРЕТИКИ Дихлотиазид, гигротон (оксодолин), клопамид (бринальдикс) Фуросемид, кислота этакриновая Спиронолактон Улучшают ход заболевания, увеличивают толерантность больных к физической нагрузке спиронолактон уменьшает количество рецидивов и смертность

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛЯТАТОРЫ Артериальные: гидралазин, антагонисты ионов кальция, миноксидил Венозные: нитраты, молсидомин Смешанного действия (влияют на тонус артериол и венул): натрия нитропрусид, празозин, ингибиторы АПФ, АРА II Изосорбида динитрат (30-160 мг/сутки) + гидралазин (50-300 мг/сутки) — у больных, у которых есть противопоказание к применению ИАПФ

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛЯТАТОРЫ Неблагоприятное действие при СН: Активизируют симпатоадреналовую и, опосредовано, ренин-альдостероновую систему

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Карведилол, метопролол, бисопролол При застойной СН уменьшают смертность, улучшают ход заболевания и качество жизни пациентов Механизм лечебного действия при СН Возобновление количества и чувствительности бета-адренорецепторов в сердце, которое приводит к росту систолического объема через 8-10 нед. регулярного приема (парадокс бета-адреноблокады) Предупреждают кальциевую перегрузку миокарда, улучшают венечное кровообращение Уменьшают продукцию ренина Предупреждают аритмии Карведилол — альфа1-адреноблокирующее и антиоксидантное действие

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Схема назначение бета-адреноблокаторов при СН Начинают лечение с небольшой дозы (3,175-6,25 карведилола), каждые 2-4 недели ее удваивают до получения эффекта (развивается через 2-3 мес.) Средние эффективные дозы: карведилол — 50 мг метопролол — 100 мг бисопролол — 5 мг Назначение бета-блокаторов возможно при условии стабильного состояния больного, перед развитием стойкого улучшения состояния может быть непродолжительное его ухудшение.

СРЕДСТВА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ Витамины: Е, С, группы В Рибоксин Милдронат Фосфаден, АТФ Креатинфосфат Калия оротат, анаболические стероиды Препараты проявляют кардиоцитопротекторное действие, улучшают энергетический обмен в миокарде

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА Используют: ИАПФ, АРА II бета-адреноблокаторы, антагонисты ионов кальция Не показаны: Нитраты, диуретики, сердечные гликозиды

на сердечную мышцу, в основе агликонов которых лежит циклопентанпергидрофенантрен.

1). По характеру боковой цепи в С17:

Кардиенолиды (имеют ненасыщенное

Буфадиенолиды (имеют дважды

пятичленное лактонное кольцо

ненасыщенное шестичленное лактонное

2). По характеру заместителя в С10(С19) – классификация по Баумгартену: — тип строфанта -тип наперстянки -тип уабаина

Особенности углеводного компонента в кардиогликозидах

Дезоксисахара (обеднены кислородом)

Углеводный компонент присоединяется к гидроксилу в С 3

С агликоном связываются дезоксисахара, а замыкается углеводный компонент обычным сахаром (например глюкозой)

Соединены между собой дезоксисахара 1-4 связью, а с глюкозой 1-4, 1-2 и 1-6 связями

Линейное строение углеродной цепи

Сила биологического действия кардиогликозидов зависит от :

Строения лактонного кольца и его пространственной изомерии (оно обуславливает кардиотоническое действие сердечных гликозидов)

Структуры и стереохимии стероидной части молекулы (относительно кольца В кольцо С всегда занимает транс- положение. Кольца С/Д всегда имеют цис- сочленение. Кольца А/В могут иметь как цис- (более активную в физиологическом отношении) так и транс пространственную ориентацию.

Наличия и пространственной ориентации заместителя

Особенностей строения углеводной части (количественный и качественный состав)

Качественные реакции

1. На стероидное ядро

р-ция Либермана – Бурхарда – сине-зеленое окрашивание

с реактивом Чугаева → розовое окрашивание

Реакция Розенгейма (с 3- хлоруксусной кислотой) – розовое окрашивание

2. На бутенолидное кольцо

реакция Легаля (с натрия натропруссидом) – красное окрашивание

Реакция Раймонда (с м- динитробензолом) – фиолетовое окрашивание

Реакция Кеде (с 3,5 – динитробензойной кислотой ) – фиолетовое окрашивание

3. На углеводный компонент

Реакция Келлера – Килиани (васильково-синяя окраска)

Реакция Фюржака и Люрже (с п-диметиламинобензальдегидом) — голубой цвет

Реакция с нитрофенилгидразином – голубая окраска

Ракция Феллинга – коричнево-красный осадок

Биологические методы

Биологическую активность определяют на лаб. животных: котах, лягушках, голубях.

За единицу действия принято наименьшее кол-во гликозида способное вызвать остановку сердца в систоле.

Соответственно активность гликозидов измеряется

(1 КЕД , 1 ЛЕД , 1 ГЕД)

Титриметрический (метод применяют для гликозидов которые имеют карбонильную группу).

Спектрофотометрический метод и колориметрический

В терапевтических дозах:

Положительное инотропное действие ( усиление силы СС )

Отрицательное хронотропное действие ( удлинение диастолы,

уменьшение частоты СС )

Положительное тонотропное действие ( усиление тонуса

Отрицательное дромотропное действие ( ухудшение

Положительное батмотропное действие ( усиление

Первая помощь при отравлении и передозировке:

1. Промывание желудка

3. Препараты калия

2. Изменение цветовой гаммы в желтые тона

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РАСТЕНИЯ СОДЕРЖАЩИЕ КАРДИЕНОЛИДЫ

Наперстянка Пурпурная – Digitalis purpurea L. Норичниковые – Scrophulariaceae.

Аптечное наименование: Листья наперстянки – Folia Digitalis

Химический состав: Установлено, что во всех частях растения находится более чем 50 кардиотонических гликозидов и их агликонов, активность которых равняется 50-70 ЛЕД. Наиболее изученными генуинными гликозидами наперстянки пурпурной являются пурпуреагликозид А, пурпуреагликозид В и глюкогиталоксин, которые имеют разные радикалы в С-16. Кроме карденолидов, найдены стероидные сапонины (дипхомин, гитонин, тигонин), флавоноиди (гликозиды апигенина и лютеолина), ароматические кислоты (оксибензойная, ванилиновая, n — кумаровая, кофейная, феруловая и др.).

R=DT-O-DT-O-DT Дигітоксин R=DT-O-DT-O-DT-O-Glu Пурпуреаглікозид А


Статьи по теме